Saturday, March 17, 2007

Die EDV-gestützte Dokumentation im Krankenhaus - Betrachtung der Funktionalität aus Sicht rechtlicher Anforderungen

Unter Dokumentation versteht man die Nutzbarmachung von Informationen zur weiteren Verwendung. Ziel der Dokumentation ist es, die dokumentierten Objekte gezielt auffindbar zu machen. Bei den Objekten handelt es sich in der Regel um Dokumente mit einem Informationsgehalt, der mit Hilfe der Dokumentation systematisch verwertet werden soll. (http://www.wikipedia.de)

Für die Dokumentation im Krankenhaus ergeben sich aus dieser Definition drei Hauptfunktionen:

1. Dokumentation ist ein Arbeitsmittel.
2. Dokumentation ist ein Kommunikations- und Informationsmittel.
3. Dokumentation ist ein Mittel zur Beweissicherung.

Zudem ergibt sich für den Krankenhausbereich eine Unterteilung nach dem Entstehungsort der Dokumentation in administrative und klinische, d. h. ärztliche und pflegerische Dokumentation.
In der nachfolgenden Betrachtung der rechtlichen Anforderungen an EDV-gestützte Dokumentationssysteme möchte ich mich auf die klinische Dokumentation im Krankenhaus beschränken.
Hauptprobleme der manuellen klinischen Dokumentation im Krankenhaus sind heute zum einen der notwendig zeitnahe, uneingeschränkte und vollständige Zugang zur Dokumentation im ärztlich-pflegerischen Arbeitsprozess (Dokumentation als Arbeits- und Informationsmittel), aber auch der steigende Aufwand für die notwendige Archivierung, v. a. aufgrund des dafür notwendigen Raumbedarfs.
Diese und weitere Umstände führen in bundesdeutschen Krankenhäusern zur zunehmenden Nutzung einer EDV-gestützten oder digitalen klinischen Dokumentation.
Vorab noch ein kurzer Exkurs zur rechtlichen Notwendigkeit der klinischen Dokumentation im Krankenhaus. Die rechtliche Verpflichtung der klinischen Dokumentation ergibt sich hauptsächlich aus dem zwischen Patient und Krankenhaus bzw. Arzt geschlossenen Behandlungsvertrag (BGH NJW 1978, S. 2337; NJW 1983, S. 328). Hieraus ergibt sich der Anspruch des Patienten auf eine sachgemäße, den medizinischen Erfordernissen und Standards entsprechende Behandlung. Eine derartige Behandlung ist auf Aufzeichnungen, deren Aufbewahrung, sowie die ergänzende Aufbewahrung von technischen Aufzeichnungen angewiesen, woraus die Rechtsprechung in Deutschland mittlerweile einen Rechtsanspruch des behandelten Patienten auf eine entsprechende Dokumentation ableitet (u. a. BGH NJW 1985, S. 2194). Dies gilt entsprechend für die Dokumentation der Grund- und Behandlungspflege durch das Pflegepersonal.
Eine untergeordnete rechtliche Grundlage an die Notwendigkeit der ärztlichen Dokumentation leitet sich aus § 11 Abs. 1 Satz 1 der Musterberufsordnung für Ärzte ab.
Neben den rechtlichen Anforderungen zur klinischen Dokumentation im Krankenhaus stellt der Gesetzgeber jedoch keine Anforderungen an die Form der Dokumentation. Es ist somit möglich, Krankenunterlagen nicht nur in manueller, sonder auch in digitaler Form zu führen.
Hiermit beschäftigen sich einige gesundheitsrechtliche Normen.

Digitale Archivierung im Gesundheitsrecht
Laut § 11 Abs. 5 der Musterberufsordnung für Ärzte dürfen notwendige Aufzeichnungen im Behandlungsprozess auch auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien geführt werden. Dies wird zudem untermauert durch § 28 Abs. 5 RöntgenVO und
§ 43 Abs. 1 und 2, mit dem Unterschied, dass nur originär digital erzeugte Daten direkt auf entsprechenden Datenträgern aufbewahrt werden dürfen, bei herkömmlichen Röntgenbildern allerdings erst nach Ablauf einer Frist von drei Jahren.


Ordnungsmäßigkeit digitaler Archivierung
Die Zulässigkeit der digitalen Krankenakte steht in Abhängigkeit zu deren Ordnungsmäßigkeit. Hierfür bilden steuerrechtliche Grundsätze und handelsrechtliche Grundsätze der ordnungsgemäßen Buchführung die Basis (§ 147 AO, § 253 HGB), da die Interessenlage hier vergleichbar ist. Während die handelsrechtlichen Grundsätze der vermögensmäßigen Rechenschaftspflicht dienen, dient die ärztlich-pflegerische Dokumentation u. a. der ärztlichen Rechenschaftspflicht (siehe dazu auch BSTBI. I 1995,
S. 738-747).


Durch die Notwendigkeit begründet, dass die ärztliche und pflegerische Dokumentation Daten innerhalb des Arbeitsprozesses im Krankenhaus zur Verfügung stellt, treten generelle gesetzliche Vorschriften für die Einsicht in Patientendaten in den Fokus. Im einzelnen ist dies v. a. die Schweigepflicht nach § 203 StGB und das Datenschutzrecht.

Schweigepflicht nach § 203 StGB
Hiernach ist sicherzustellen, dass der Zugriff auf digitale Krankendaten nur für berechtigte Personen innerhalb des Krankenhauses möglich ist. Ein hierfür geeignetes Verfahren ist das kryptographische Verfahren des virtuellen Briefumschlags dar. Vereinfacht wird hier die entsprechende Dokumentation vom zuständigen Arzt bzw. der zuständigen Pflegekraft mittels eines digitalen Schlüssels verschlossen, der nur definierten zugriffsberechtigten Personen im Krankenhaus kenntlich ist. Somit ist das Dokument für Personen ohne entsprechende Zugriffsberechtigung nicht zu öffnen.
Problem hierbei ist allerdings die Definition des zugriffsberechtigten Personenkreises im Krankenhaus. Bleibt die Zugriffsberechtigung nur innerhalb der jeweils zuständigen Fachabteilung oder innerhalb von Berufsgruppen – Ärzte, Pflege? Wird die Zugriffsberechtigung innerhalb von Berufsgruppen einzeln definiert? Wie wird die Zugriffsberechtigung anderer an der Dokumentation beteiligter Personenkreise wie z. B. Arzthelferinnen, Sekretärinnen, etc. geregelt? Diese Fragen müssen letztendlich vor der Implementierung einer digitalen Krankenakte in und für die jeweilige Einrichtung geklärt werden.

Datenschutzrecht
Die digitale Archivierung von Krankenakten stellt im Sinne des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSchG) Dateien dar. Demnach gelten für die digitale Archivierung von Krankenakten neben der Schweigepflicht nach § 203 StGB auch die Gesetzgebung des Bundes zum Datenschutzrecht bzw. die entsprechende Gesetzgebung auf Landesebene durch die jeweiligen Landesdatenschutzgesetze. Hierdurch wird der Mindestanspruch an den Schutz der Rechte des Patienten manifestiert, was sich u. a. in der für die Übermittlung von Patientendaten aus Dateien notwendige vorherige Einwilligung des Patienten zeigt.
Dabei ist es durchaus strittig, ob die Weitergabe von Dateien innerhalb einer Einrichtung im Sinne einer Informationseinheit nur mit Zustimmung des betreffenden Patienten möglich ist oder ob dies nur bei der Weitergabe nach außen notwendig ist. Jedoch ist es durch die Zweckbestimmung des Behandlungsvertrages zwischen Patienten und Einrichtung bzw. Arzt nach § 28 Abs. 1 Nr. 1 Bundesdatenschutzgesetzes zulässig, die in der Ausübung des Vertragsgegenstandes erhobenen Daten innerhalb der Einrichtung Krankenhaus zu nutzen und zu verarbeiten. Die Frage des zugriffsberechtigten Personenkreises zu diesen Dokumenten ist nach § 203 StGB festzulegen.
Generell gelten nach Datenschutzrecht für die digitale Dokumentation im Krankenhaus die allgemeinen Maßnahmen zur Datensicherung, zur Organisation des Datenschutzes und der Wahrnehmung bestimmter Rechte der Patienten. Beispiele hierfür sind die Verpflichtung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter einer Einrichtung auf das Datenschutzgeheimnis nach § 5 BDSchG, die Bestellung eines Datenschutzbeauftragten, etc.

Haftungsrecht

Wichtiger Gesichtspunkt aus haftungsrechtlicher Sicht ist die Anerkennung der Beweiskraft der digital archivierten Dokumentation hauptsächlich im Sinne des Urkundsbegriffs.
Nach der Zivilprozessordnung (ZPO) unterscheidet das Zivilrecht fünf Arten von Beweismitteln:

1. Augenschein
2. Zeugen
3. Sachverständige
4. Urkunden und
5. Parteienvernehmung.

Eine Urkunde ist hiernach definiert als eine verkörperte Gedankenäußerung, deren Aussteller erkennbar ist und deren Vollständigkeit und Richtigkeit durch Unterschrift des Ausstellers bekundet wird (§ 416 ZPO). Eine digitale Krankenakte stellt nach den Grundsätzen von § 416 ZPO keine Form der Urkunde dar, da die digitalisierte Dokumentation nicht in Schriftform, sondern nur visualisiert oder in Form einer Kopie vorliegt.
Zudem fehlt die Unterschrift des jeweiligen Ausstellers. Somit kann eine digitalisierte Dokumentation im Krankenhaus lediglich als Augenscheinbeweis zivilrechtlich angesehen werden und unterliegt dadurch der freien Beweiswürdigung des jeweils zuständigen Richters.
Dieser Umstand wird insofern abgeschwächt, dass wie bereits beschrieben, die digitale Führung der Dokumentation im Krankenhaus nach den handels- und steuerrechtlichen Grundsätzen korrekter Archivierung fälschungssicher organisiert wurde.
In diesem Fall liegt die Beweislast beim jeweiligen Patienten.
Im Falle der Klärung von Schadensersatzforderungen von Patienten an Krankenhäuser gilt der Anspruch durch den sogenannten Kunstfehler bzw. mangelnder Aufklärung.
Stellt der Patient Schadensersatzforderungen durch Kunstfehler obliegt ihm die Beweislast.
Bei mangelnder Aufklärung liegt die Beweislast dagegen beim Krankenhausträger.
Auch in diesen beiden Fällen scheint eine ordnungsgemäße digitale Dokumentation keinerlei Probleme zu beinhalten.

Fazit
Die Vorteile der digitalisierten ärztlichen und pflegerischen Dokumentation im Krankenhaus sind augenscheinlich. Der schnelle Zugriff auf notwendige Daten, jederzeit und an jedem Ort im Krankenhaus ist heutzutage unverzichtbar. Auch dient die digitale Dokumentation der Kosteneinsparung im Krankenhaus. Lagerkapazitäten für Handarchive sind ebenso nicht mehr notwendig wie die dafür entsprechend benötigten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Prozesse können beschleunigt abgearbeitet werden. Vor Einführung der digitalen Krankenakte sind allerdings innerhalb der Einrichtung die rechtlichen Voraussetzungen v. a. nach dem Datenschutzrecht und der Schweigepflicht ach § 203 StGB zu sichern.



Quellen:
Kachel: Zu den Vorteilen der elektronischen Krankenakte, KU 1997, S. 566-570
Ortner-Geis, MedR 1997, S.337-339
Schulz, Das Krankenhaus 1997, S. 686-604
Fachzeitschrift für Pflegeberufe, Pflege", Heft 9/2006
Fachzeitschrift für Pflegeberufe, "Die Schwester/Der Pfleger", Heft 1/2000
http://www.wikipedia.de


2 Comments:

Blogger Valeri said...

Gerade die Bestimmungen zum Datenschutz machen eine Zentrale Datenverwaltung von Krankenakten unerlässlich. Denn trotz aller gesetzlicher Vorschriften ist der Datenschutz einer Einrichtung auch immer eine Frage des Budgets.
An Daten heranzukommen, die von einer Institution verwaltet werden die sonst nichts anderes macht, ist mit Sicherheit ungleich schwieriger, als Daten einer Arztpraxis oder eines Pflegedienstes auszuspähen.

22 March, 2007  
Blogger Alexander said...

If reading in English is not a problem for you, please read my e-book "An Ordianry Black Cat" in www.catyourway.com You would find it very interesting! Please, let me know...

12 April, 2007  

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