Anforderungen an ein EDV- gestütztes Pflegedokumentationssystem für eine Intensiv-Station aus Sicht eines Users

Die hier aufgeführte Liste habe ich für eine bestimmte Situation geschrieben. Sie enthält bewusst keine Verknüpfung zu Pflegeplanungsinstrumente, weil diese in unserem Haus nicht benutzt wird und auch in absehbarer Zeit nicht benutzt wird.

Nutzen

• Schnelle Verarbeitung großer Datenmengen

• Einheitliche Dokumentation durch standardisierte Textbausteinen

• Verknüpfung von Teil Daten

• Aktualisierung von Daten

• Entlastung des Personals bei Datenrecherchen

• Erleichtertes Controlling der erbrachten Leistungen

Kosten

• Kosten für Hard- und Software

• Kosten für Wartung

• Kosten für Schulung des Personals

Grundsätzliche Anforderungen an die Betriebssysteminstallation und an das System

Software:

Grundsätzliche Anforderungen:

• Datensicherung

• Anwender- und Passwortverwaltung hierarchisch geordnet

• Prüfung der Datenbank-Konsistenz

• Fernwartungsmöglichkeit

• Einbindbarkeit externer Informationen (Expertenstandards, rote Liste, Pschyrembel)

• Formulare aus- und einblendbar

• Formulare mit Textbausteinen frei konfigurierbar

• Kurzwahltaste zum ausloggen

• Alle dokumentierten Tätigkeiten sind mit dem Namen des angemeldeten Benutzers hinterlegt

• Übernahme von Daten externer Geräte (Monitor, Beatmungsgerät etc..)

• Die häufigsten Aktionen, z.B. Absaugen, sollten per Barcode direkt in das System eingelesen werden können.

Module

Aufnahme:

• Automatisierte Übernahme der Patientendaten in alle patientenbezogenen Dokumente

• Sichtbare Anzeige von Name, Vorname, geb.-Datum, aktuelles Aufnahmedatum, Kostenträger, Intensivpflegetag

• Abfrage der Benutzerkennung bei Aufruf der digitalen Patientenakte

• Nach Aufruf der digitalen Patientenakte, Anzeige von geteiltem Bildschirm:

  • Li. Menüleiste (automatischer Startpunkt bei aktuellem Aufenthalt)

  • Re. Ausgewählte Dokumente

Pflegedokumentation

• Nach Auswahl des Menüpunktes „Pflegedokumentation“ erscheint ein Arbeitsblatt mit verschiedenen „Reitern“.

• Der „Reiter“ Vitalparameter ist automatisch aktiv

• Folgende „Reiter“ sollten noch vorhanden sein:

  • Pflegeanamnese

  • Pflegerischer Aufnahmestatus

  • Vitalparameter

  • Medikamente

  • Ernährung

  • Ausscheidungen

  • Bilanz (automatisch)

  • Beatmung

  • Zugänge/Sonden/Drainagen

  • Ärztl. Verordnungen

  • Pflegeplanung, Pflegeziel, Pflegemaßnahmen

  • Pflegebericht

  • Durchführungskontrolle

1. Pflegeanamnese

   1. Bausteine nach ATL frei konfigurierbar

   2. Auswahl über Pull-Down Menü

   3. Anzeige der ausgewählten Punkte

2. Pflegerischer Aufnahmestatus

   1. Haut

   2. Bewusstseinslage

   3. Vorhandene Zugänge

   4. Bewegungseinschränkungen

   5. Persönliche Gegenstände und Aufbewahrungsort

   6. Angehörige

   7. Braden-Skala

3. Vitalparameter

   1. Uhrzeit frei anwählbar

   2. Einzelne Vitalparameter über Menü auswählbar

   3. Manuelle Dokumentation in tabellarischer Form

   4. Graphische Darstellung als Trend

   5. Zusätzliche Bemerkung zu jeder Dokumentation möglich (z.B. bei erhöhter Pulsfrequenz > „Pat. aufgeregt“

   6. Diese zusätzliche Bemerkung ist im Hintergrund und durch ein Ausrufungszeichen markiert

   7. Automatische Dokumentation der Werte vom Überwachungsmonitor sollte angestrebt werden

4. Medikamente

   1. Unterteilung in

      1. i.v. Medikamente (Bolusgaben)

      2. Antibiose i.v. und p.o.

      3. Andere Verabreichungsformen (p.o., supp, s.c. i.m.)

      4. Perfusoren

      5. Infusionen

      6. sonstiges

   2. Automatische Übernahme der ärztlichen Anordnung in die Durchführungskontrolle

5. Ernährung

   1. Sondenkost

   2. Diät

   3. Orale Flüssigkeitszufuhr

   4. Nahrungskarenz

   5. sonstiges

   6. Automatische Übernahme der ärztlichen Anordnung in die Durchführungskontrolle

6. Ausscheidungen

   1. Urin

   2. Magensaft

   3. Stuhl

   4. Wunddrainageflüssigkeiten

   5. Sonstiges

   6. Uhrzeit frei anwählbar

   7. Einzelne Ausscheidungen über Menü auswählbar

   8. Manuelle Dokumentation in tabellarischer Form

   9. Zusätzliche Bemerkung zu jeder Dokumentation möglich (z.B. bei Magensaft > „Pat. in Bauchlage“

   10. Diese zusätzliche Bemerkung ist im Hintergrund und durch ein Ausrufungszeichen markiert

7. Bilanz

   1. Soll automatisch nach individueller Zeitvorgabe berechnet werden

8. Beatmung

   1. Bei Eingabe des angeschlossenen Beatmungsgerätes sollen alle für das entsprechende Gerät relevanten Beatmungsparameter erscheinen.

   2. Uhrzeit frei anwählbar

   3. Manuelle Dokumentation in tabellarischer Form

   4. Zusätzliche Bemerkung zu jeder Dokumentation möglich (z.B. bei niedrigem AMV > „Pat. in Bauchlage“

   5. Diese zusätzliche Bemerkung ist im Hintergrund und durch ein Ausrufungszeichen markiert

   6. Eine zusätzliche Zeile für Bemerkungen

9. Zugänge/Sonden/Drainagen

   1. In tabellarischer Form

   2. Art (Menü)

   3. Gelegt am (akt. Datum)

   4. Gelegt von (angeklickter Haken aktiviert den Benutzer)

   5. Liegetag (automatische Berechnung)

10. ärztliche Verordnungen

    1. automatische Überführung in die Durchführungskontrolle

    2. Eingabe der Bolusmedikamente mit Wirkstoffname, Dosis in mg, Häufigkeit, Darreichungsform, Uhrzeiten und evtl. Lösungsmittel

    3. Eingabe der Perfusoren mit Wirkstoffname, mg/ml. Minimal- und Maximalflussrate, Lösungsmittel

    4. Eingabe der Dauerinfusionen mit Handelsname und Flußgeschwindigkeit

    5. Eingabe der Bolusinfusionen mit Handelsname, Menge und Zeitraum

    6. Automatische Beerechnung der Medikamente in mg/kg/KG

    7. Behandlungsziele

       1. Bewusstseinslage

       2. Vitalfunktionen (Menü)

       3. Beatmungsparameter (Menü)

       4. Bilanz, bzw. Urinmenge/h (Menü)

    8. Andere Therapie und Diagnostik

       1. Automatische Überführung in Durchführungskontrolle

       2. Labor (Menü)

       3. Untersuchungen (Menü)

       4. Abführmaßnahmen (Menü)

       5. Lagerung (Menü)

       6. Fixierung (Menü)

11. Pflegeplanung

    1. Automatische Überführung der Planung in die Durchführungskontrolle

    2. Pflegeproblem

       1. Frei konfigurierbar

       2. Menü

       3. Es muß ein individueller Standard hinterlegbar sein, welches Pflegeproblem, welche Pflegemaßnahmen erforderlich macht. Diese Maßnahmen müssen in einer Durchführungskontrolle abgezeichnet werden.

       4. Die Pflegeprobleme sollten in folgende Kategorien unterteilt werden:

          1. all. Körperpflege

          2. Mundpflege

          3. Augenpflege

          4. Nasenpflege

          5. Pneumonieprophylaxe

          6. Dekubitusprophylaxe

          7. Thromboseprophylaxe

          8. Kontrakturprophylaxe

          9. Temperaturregulierung

          10. Verbandswechsel

       5. Pflegeziel

          1. Das Pflegeziel muß auf das Pflegeproblem bezogen aus einem Menü auswählbar sein.

          2. Die Evaluation muß in der Durchführungskontrolle erscheinen.

       6. Pflegemaßnahmen

          1. Die Pflegemaßnahmen sollen auf das Pflegeproblem bezogen aus einem Menü auswählbar sein.

          2. Die geplante Durchführung muß automatisch in der Durchführungskontrolle erscheinen.

          3. Eine zusätzliche Bemerkung bei Durchführung der Maßnahmen muß zu jeder Uhrzeit im Hintergrund möglich sein und durch ein Ausrufungszeichen gekennzeichnet werden

12. Pflegebericht

    1. Ein Beicht über besondere Vorkommnisse soll jederzeit möglich sein.

13. Durchführungskontrolle

    1. Automatische Übernahme aus Planungen und Verordnungen in Form einer ToDo-Liste und Erinnerungsmöglichkeiten

14. Die Erledigung wird mit einem Haken gekennzeichnet.